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COME RICONOSCERLO

Il rigurgito è la risalita involontaria di contenuto gastrico in faringe, all’interno o fuori dalla bocca, di solito senza sforzo e non proiettivo. Un aspetto da differenziare subito dal rigurgito è il reflusso gastroesofageo (RGE), peraltro fisiologicamente frequente e spesso associato a rigurgito orale. Il rigurgito è quanto mai frequente: si stima che interessi con frequenza quotidiana oltre il 50% dei lattanti d’età compresa tra i 3 e i 4 mesi e che nel 20% dei casi si verifichino almeno quattro episodi giornalieri.

A differenza della malattia da reflusso gastroesofageo, il rigurgito non comporta complicazioni, ma evoca notevole ansia nei genitori ed è responsabile di numerose visite pediatriche: circa un genitore su cinque, infatti, chiede aiuto in caso di rigurgiti frequenti. Per questa ragione, malgrado una prognosi favorevole, non è affatto raro che i lattanti con rigurgito vengano sottoposti a interventi importanti, come per esempio modificazioni dietetiche (cambio del tipo di latte formulato) e perfino trattamenti farmacologici di dubbia utilità. Un ulteriore concetto da precisare è la ruminazione, definita come rigurgito volontario, abituale e senza sforzo di cibo recentemente ingerito.

Il rigurgito non complicato in un lattante altrimenti sano è considerato come una tappa di sviluppo e non una malattia. Più della metà dei lattanti sani presenta infatti ogni giorno episodi di rigurgito e soltanto una piccola percentuale risulta ancora presente a 10-12 mesi.

ASPETTI DA VALUTARE E RIPORTARE

• numero giornaliero di episodi;
• distanza dalla poppata;
• carattere del materiale emesso (è acido oppure no?);
• accrescimento del lattante;
• eventuali “reazioni” del lattante dopo l’episodio (es. pianto, cambiamento di posizione).

Elementi sospetti sono:

• il rigurgito diventa persistentemente a getto (vomito);
• il vomito è biliare (verde o giallo-verde) o con sangue;
• compaiono segni/sintomi nuovi quali agitazione o irritabilità importante, difficoltà di alimentazione o arresto della crescita;
• i rigurgiti persistono oltre l’anno di vita.

CAUSE E MECCANISMI

Il rigurgito può essere favorito da numerosi fattori predisponenti (posizione prevalentemente supina del lattante, tono ridotto del cardias, la valvola interposta tra esofago e stomaco), ma non  ha alcun significato patologico. Anzi, nei casi di lattanti molto voraci, è perfino considerato un sistema protettivo nei confronti dell’ingestione di un volume eccessivo di latte. Rigurgito e reflusso vanno inoltre differenziati dal vomito, inteso come risposta motoria coordinata autonomica e volontaria con espulsione forzata del contenuto gastrico dalla bocca, e dalla malattia da reflusso gastroesofageo, che rappresenta l’espressione patologica di un reflusso con manifestazione di sintomi o complicazioni. 

CURA E PREVENZIONE

Il rigurgito eccessivo, di solito caratterizzato da oltre quattro episodi al giorno, è spesso motivo di preoccupazione per i genitori ma non dovrebbe essere confuso con la malattia da reflusso gastroesofageo, trattandosi di un sintomo né sensibile né specifico, ma il più delle volte fisiologico e a risoluzione spontanea nel primo anno di vita. È tuttavia opportuno ricordare che talvolta i rigurgiti frequenti possono essere espressione di altre condizioni che devono essere opportunamente escluse, quali allergia alimentare, infezioni, malattie respiratorie o neurologiche. Il rigurgito fisiologicamente si riduce con il tempo (si risolve nel 90% dei lattanti prima di 1 anno di età) e solitamente non ha bisogno di ulteriori indagini o trattamenti. In alcuni casi,  il pediatra può suggerire l’impiego di un latte “AR” (anti rigurgito), una formula opportunamente ispessita per contrastarne appunto la risalita dopo la poppata.

COME RICONOSCERLA

La gastroenterite acuta può manifestarsi con diarrea, vomito, febbre, anoressia e crampi addominali. Il vomito seguito da diarrea o l’evenienza opposta può essere il quadro di esordio nei bambini. Tuttavia esso è un segno aspecifico, e quando è l’unica manifestazione iniziale, non vanno escluse altre possibili condizioni quali per esempio infezioni delle vie urinarie, meningite, occlusione gastrointestinale e ingestione. Le caratteristiche del vomito, quali colore, intensità e frequenza, nonché la relazione con i pasti, possono spesso suggerire la diagnosi più probabile.

ASPETTI DA VALUTARE E RIPORTARE

Numero giornaliero di episodi di vomito e/o diarrea, diuresi, presenza di sangue nelle feci, sintomi associati quali febbre, dolore addominale e disturbi delle vie urinarie, assunzione recente di liquidi e di alimenti, assunzione recente di farmaci e storia vaccinale del bambino, contatti (eventuali casi analoghi), rientro da un viaggio.

CAUSE E MECCANISMI

A livello mondiale i virus sono i maggiori responsabili dei casi di gastroenterite acuta nei bambini (circa il 70%): il Rotavirus è il più conosciuto (è tra l’altro disponibile il vaccino specifico), mentre tra i batteri spiccano, a seconda dei luoghi e delle circostanze, Salmonella, Campylobacter ed Escherichia coli (Tabella). Purtroppo soltanto in una minoranza di casi è possibile identificare l’agente responsabile attraverso la coprocoltura. Nel 10% dei casi la diarrea acuta è sostenuta da fattori differenti tra cui per esempio allergie, farmaci (in particolare antibiotici) o tossine. Le infezioni virali di solito sono caratterizzate da febbre di ridotta entità e diarrea acquosa non emorragica. Le infezioni batteriche possono invece associarsi a un’elevata probabilità di febbre alta e sangue nelle feci.

Tabella

Il Rotavirus

Così denominato per il suo aspetto al microscopio somigliante a una ruota, colpisce stomaco e intestino ed è la causa principale dei casi di gastroenterite pediatrica registrati ogni anno in Italia. In particolare, si stima che esso infetti quasi tutti i bambini entro i cinque anni d’età, dei quali uno su quattro con meno di sei mesi. Il rotavirus ha un’incubazione di soli due giorni, è altamente contagioso e si diffonde con facilità soprattutto negli ambienti chiusi: penetra nell’organismo attraverso l’ingestione di acqua o di cibo contaminati (e cioè per via orofecale), ma può essere trasmesso da una persona all’altra attraverso le mani o il contatto con giocattoli, stoviglie o accessori. Nei bambini piccoli, il rotavirus, che comporta un impatto più temibile con la prima infezione, può provocare una forma importante di diarrea, con febbre e vomito della durata da 3 a 7 giorni. La conseguente perdita di acqua e sali minerali può portare a disidratazione grave e imporre il tempestivo ricovero in ospedale. Il rotavirus può persistere per diversi giorni sugli oggetti contaminati, e difficilmente l’igiene delle mani e la disinfezione delle superfici esposte, per quanto utili e auspicabili, sono sufficienti a prevenire l’infezione. La vaccinazione, somministrata per via orale e raccomandata da tutte le società scientifiche, rappresenta dunque la strategia migliore per proteggere lattanti e bambini piccoli, già a partire dalla sesta settimana d’età. È sicura e consente di abbattere dell’80% i ricoveri, nonché di ridurre le visite ambulatoriali e i costi dell’infezione.

CURA E PREVENZIONE

Premesso che il più delle volte non è possibile intervenire sulla causa, il trattamento della gastroenterite acuta si articola due fasi in cui le continue perdite di liquidi dovute al vomito e alla diarrea devono essere compensate costantemente:

• la reidratazione e il mantenimento. Nella fase di reidratazione l’integrazione di liquidi deve avvenire rapidamente, nel corso di 3-4 ore, con l’ausilio di Soluzioni Reidratanti Orali (ORS). Nella fase di mantenimento, oltre ai liquidi, si somministrano di solito calorie.

Una rapida reidratazione deve essere seguita da una rapida reintroduzione dell’alimentazione, con l’obiettivo di riportare in tempi brevi il bambino a una dieta libera in relazione all’età del soggetto. L’allattamento al seno dovrà proseguire sia durante la fase di reidratazione sia durante quella di mantenimento.

La decisione di ricoverare il paziente con gastroenterite acuta deve tenere in considerazione i fattori di rischio che predispongono a esiti sfavorevoli, quali: prematurità; mancanza di accesso a una struttura sanitaria per necessità urgenti e per visite di controllo e altri fattori socioeconomici sfavorevoli; vomito intrattabile; scarsa tolleranza o rifiuto della terapia con ORS; disidratazione grave (definita come perdita superiore al 10% del peso corporeo); età inferiore a 1 anno; irritabilità, letargia o diagnosi incerta che può richiedere una stretta osservazione; presenza di altre malattie (comorbilità) che possono complicare il decorso clinico; insuccesso della terapia con ORS, inclusi aggravamento della diarrea e disidratazione malgrado un’appropriata somministrazione di ORS.

La prevenzione si avvale del rispetto delle norme igieniche (lavaggio delle mani, soprattutto dopo aver utilizzato servizi igienici e oggetti di uso comune, attenzione alla corretta preparazione e conservazione degli alimenti) e, per quanto riguarda il Rotavirus, della vaccinazione, raccomandata a partire dalla sesta settimana di vita.

Tipologie di preparati

Sono disponibili varie soluzioni che possono contribuire a limitare la perdita di acqua e a favorire il processo di guarigione e l’equilibrio dell’intestino, tra cui:

• sostanze adsorbenti, così denominate in quanto “assorbono” i batteri e le relative tossine, favorendone l’eliminazione, e riducono la durata della diarrea;
• preparati antisecretivi, che riducono la perdita fecale di acqua e agiscono su durata e gravità degli episodi diarroici;
• probiotici, utili a riequilibrare la flora batterica intestinale, alterata a seguito dell’evento infettivo, ed efficaci nel ridurre la durata della diarrea e il numero delle scariche;
• dispositivi medici per ripristinare la condizione e la funzione fisiologica dell’intestino.

I disturbi funzionali

I disturbi funzionali gastrointestinali non sono riconducibili ad anomalie specifiche e sono perciò enigmatici, non facilmente trattabili e poco interpretabili: talvolta vengono considerati disordini psicologici, mentre in altre circostanze viene perfino negata la loro esistenza  oppure diventano un pretesto per indagini mirate a documentare alterazioni organiche ma del tutto costose e inutili. In mancanza di marcatori diagnostici è fondamentale un approccio multidisciplinare, che tenga in debita considerazione influenze familiari e ambientali, eventi della storia del bambino, infezioni e perdite importanti. Un disturbo funzionale gastrointestinale può essere dunque considerato come l’effetto dell’interazione tra fattori psicosociali e un’alterata fisiologia intestinale, mediata dall’asse intestino-cervello. I fattori psicosociali, poi, possono condizionare l’intensità dei sintomi gastrointestinali: per esempio forti emozioni o stress producono un’aumentata motilità a livello dell’esofago, dello stomaco, del piccolo intestino e del colon. I bambini affetti da questi disturbi, infatti, sono caratterizzati da una maggiore motilità in risposta ad agenti stressanti (fisiologici o psicologici) e hanno tra l’altro una soglia di percezione del dolore più bassa (detta iperalgesia viscerale) o una maggiore sensibilità al dolore (allodinia). La richiesta delle cure mediche dipende dal livello di preoccupazione dei genitori, che a sua volta scaturisce dalle esperienze, dallo stile di vita, dalle aspettative e dalla percezione della malattia da parte di loro stessi. Tra l’altro non è raro il riscontro di un eccesso di cure, che possono promuovere una condizione di fragilità e ostacolare il corretto sviluppo del bambino. Per questa ragione  è importante esplorare non solo i sintomi del bambino, ma anche le paure, consce e inconsce, dei suoi genitori e le ripercussioni che fattori ambientali, dietetici, psicologici e comportamentali possono avere sull’andamento dei disturbi.